Durante tu formación académica y al ejercer tu profesión, es importante que te cuestiones sobre los posibles factores que causan las enfermedades en tus pacientes, con el objetivo de evitar o disminuir el grado de exposición a dichos factores, ya que pueden perjudicar su salud y calidad de vida; también es importante que te preguntes sobre los factores que los pueden proteger de las enfermedades.
Con la finalidad de identificar la relación que tiene la causalidad con las enfermedades, en esta unidad, revisaremos un ejemplo, el caso de María, quien es una paciente de 45 años que llega al consultorio muy preocupada porque su mamá falleció de cáncer de mama y quiere saber si ella está enferma o tiene posibilidad de desarrollar dicho padecimiento.
Lo primero que hace el médico es decirle que se encuentra en tiempo de realizar diversas acciones que la ayuden a hacerla menos vulnerable; sin embargo, para conocer estas acciones es necesario realizar la siguiente historia clínica para saber sus antecedentes:
La paciente refiere tener:
La paciente consume alimentos dos veces al día a base de pastas, carnes rojas, refresco y jugo; habita en casa propia y cuenta con todos los servicios (agua, luz, drenaje). Su profesión es ingeniería en electrónica y telecomunicaciones, modalidad home office. Usa tiempo libre para ver películas.
La paciente refiere lo siguiente:
La paciente menciona los siguientes datos:
A la exploración, se encuentra en la paciente:
Con base en la historia clínica y los hallazgos, el médico puede recomendar algunas acciones que puede realizar María para prevenir la enfermedad:
Debes comprender que, al estudiar a tu paciente, es muy importante identificar las características que pueden ser consideradas como factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades, en este caso de cáncer; esta identificación te ayudará a indicar las acciones a realizar para la prevención de la enfermedad.
Ahora que ya conoces el caso de María, seguramente te has preguntado cómo supo el médico cuáles son los factores que la hacen más vulnerable o cuáles son los factores que la protegen contra el cáncer de mama; esto se puede explicar gracias al estudio de la causalidad, pero ¿qué es la causalidad?, ¿a qué le denominamos causa?, ¿qué es un factor de riesgo?, ¿qué es un factor protector?, ¿qué es un factor pronóstico?; a continuación, encontrarás algunas definiciones que te ayudarán a contestar estas interrogaciones:
Es el estudio de la relación entre una o varias causas y su efecto (Vázquez, 2006).
Es la condición que sola o acompañada, define la ocurrencia de un efecto (Martín et ál., 2019).
Es cualquier condición, asociada a la probabilidad de desarrollar un efecto (Martín et ál., 2019).
Se refiere a la condición que disminuye la probabilidad de desarrollar un efecto (Martín et ál., 2019).
Es aquel que predice el curso clínico de un padecimiento, una vez que la enfermedad está presente (Pimentel-Nieto y Morales-Carmona, 2010).
A continuación, se definirán los tipos de causas, ejemplificando cada una de ellas con lo que hemos revisado hasta el momento del caso de María.
De acuerdo con Rothman (1976, citado en Departamento de Estadística-Universidad Carlos III de Madrid, s. f.), una causa es “todo acontecimiento, condición o característica que juega un papel esencial en producir un efecto” (p. 4); existen tres tipos de causas:
Se refiere a un factor de exposición que mínimamente debe estar presente para que se desarrolle un efecto; a continuación, se describe un ejemplo:
Hace referencia a los factores de exposición que contribuyen a la causa necesaria a desarrollar un efecto.
Es el conjunto de todas aquellas causas componentes y la causa necesaria.
Una vez revisados los tipos de causas y su aplicación en el caso clínico, te invitamos a revisar el siguiente cuadro en donde se explican las características del modelo de Rothman, mismo que retoma e integra los tipos de causas que vimos anteriormente (Departamento de Estadística-Universidad Carlos III de Madrid, s. f., p. 4).
El modelo de Rothman cobra importancia al explicar e integrar los tipos de causas; no obstante, es importante que comprendas cómo ha evolucionado el estudio de la causalidad y cómo ha dado pie al surgimiento de otros modelos y criterios, mismos que revisaremos más adelante y cuyas perspectivas han sufrido modificaciones según la época en que se vivía.
Conocer los conceptos generales de la causalidad servirá en tu formación académica y profesional, para saber identificar los factores de exposición que presentan tus pacientes y las acciones que puedes recomendarles para mejorar su estilo y calidad de vida.
A continuación, se hará un breve recuento de algunas de las teorías y de los modelos de causalidad, que surgieron a partir de la necesidad de identificar los factores de exposición responsables del desarrollo de enfermedades en la población, para lo cual se requirieron perspectivas nuevas y funcionales que permitiesen prevenir la aparición de la enfermedad.
Es una de las primeras teorías que se dio a conocer durante el siglo XVIII, la cual estableció un modelo unicausal en el que la mala calidad del aire era la causante de que las personas enfermaran; tiempo después, surgió la hipótesis de la “nube tóxica”, que cuestionaba el envenenamiento por emanaciones de la tierra, el agua y el aire, como responsables de la morbilidad y la mortalidad de las personas; ante estas hipótesis, se pusieron en marcha medidas para disminuir dichos efectos, como la construcción del sistema de drenaje y alcantarillado, las cuales generaron cambios benéficos para la salud.
Elaboración con base en La peste negra de Florencia en 1348 [grabado]. Tomada de https://bit.ly/3QVHsyZ
Sin embargo, estas acciones ratificaron que las personas que vivían en condiciones de pobreza, aunado al hacinamiento y que tenían áreas de trabajo no higiénicas, desarrollaban enfermedades debido al contacto que tenían con estas condiciones (Vázquez, 2006).
A finales del siglo XIX, inició la era de la epidemiología, de la enfermedad contagiosa y su paradigma; los avances de la microbiología vencieron las teorías anteriormente propuestas para dar pie a esta teoría; al respecto, si bien la invención del microscopio fue a principios del siglo XVII, se sabe que éste no contribuyó en su desarrollo (Vázquez, 2006).
Estudio de la microbiología
No fue sino hasta después de la Segunda Guerra Mundial que se observó que las enfermedades crónicas superaban la mortalidad de las infecciosas y, aunado a nuevos paradigmas, fue que se comprendió que los aspectos sociales y culturales formaban parte fundamental para el desarrollo de las enfermedades, cobrando mayor relevancia que el microorganismo causante (Vázquez, 2006).
La humanidad ha pasado por distintas épocas, mismas que se han caracterizado por un contexto sociocultural distinto, que influyó en la forma de explicar la relación que tenían algunos factores de exposición con el desarrollo de diversas enfermedades que causaron un número elevado de muertes. A continuación, se mencionarán los modelos que fueron surgiendo para explicar por qué se enfermaban las personas.
En el siglo XIX, las principales enfermedades que padecía la población a nivel mundial eran de tipo infeccioso; sin embargo, no se sabía con certeza qué las ocasionaba (Volcy, 2008).
En 1840, Robert Koch, un médico y microbiólogo alemán, se encargó de realizar algunos estudios que formarían parte importante de la historia de la microbiología, mismos que, hoy en día, sirven de base para la realización de investigaciones y técnicas diagnósticas. Parte de sus investigaciones consistió en el aislamiento de microorganismos causantes de enfermedades, tales como el carbunco bacteriano (Fuentes, 2007).
Robert Koch [fotografía]. Tomada de https://bit.ly/3Ptsoan
A partir de los estudios de este autor, surgieron los siguientes postulados de causalidad (Celentano y Szklo, 2019):
Durante sus investigaciones acerca del carbunco bacteriano, realizó la toma de muestras de sangre de animales enfermos, mismas que inoculó en otros animales sanos, los cuales presentaron la enfermedad. Gracias a esto, logró establecer la etiología de la enfermedad; una vez hecho esto, continuó con sus estudios de investigación, de los cuales se desprendió el cuarto postulado:
Estos postulados han tenido un papel muy importante desde su realización hasta la fecha actual, puesto que la búsqueda del ser humano se ha basado en entender las causas responsables del desarrollo de las enfermedades. Si bien, para las premisas de Henle-Koch no se contaban con los recursos tecnológicos de hoy en día, su aplicación permitía cuestionar sobre la presencia o ausencia de un microorganismo y establecer su relación causal en el desarrollo de una enfermedad.
Actualmente, se ha comprobado que este modelo ya no es tan funcional para identificar los factores de exposición (protectores y de riesgo) y explicar su relación en la génesis de alguna enfermedad, por lo cual surgió la necesidad de proponer otros modelos.
Las enfermedades que padecía la población en 1965 se explicaban gracias a la interacción de tres factores: el agente, el huésped y el ambiente (Arredondo, 1992); sin embargo, se tenía como desventaja que el factor social era omitido, aunado al hecho de que se hacía énfasis en el aspecto individual o biológico.
Factores que provocan la enfermedad
En esa época, debido a las enfermedades que padecía la población, se siguieron realizando estudios para saber cuáles eran los factores que ocasionaban las enfermedades; uno de los investigadores que hizo este tipo de estudios fue Bradford Hill, quien, como producto de una de sus investigaciones, propuso nueve criterios para establecer la relación entre un factor de exposición y un efecto.
Wellcome Images. (2017). Sir Austin Bradford Hill [fotografía]. Tomada de https://bit.ly/3FWe2LL
En ese tiempo se decía que, si se cumplía con estos criterios, entonces, se podía establecer una relación causal.
Durante la primera mitad del siglo XX, se hace evidente el ímpetu de la sociedad contra la enfermedad, con el objetivo de tener un estado de perfecto bienestar (salud) y como un derecho que el Estado social y democrático debía proporcionar a la sociedad, a través del desarrollo de higiene pública y aumento del nivel de vida, con el propósito de acrecentar la esperanza de vida y, por consecuente, posponer la muerte.
Para los años setenta, se tenían disponibles antibióticos para combatir las enfermedades infecciosas; no obstante, se desconocía las causas desencadenantes de las neoplasias, panorama ante el cual los estudios continuaban para, en un futuro, poder prevenir su desarrollo e, inclusive, brindar una cura. En estos momentos, también existe la posibilidad de diagnosticar enfermedades congénitas, como fenilcetonuria o galactosemia, cuyo estudio se pensaba podría impedir el desarrollo de éstas en un futuro (Goberna, 2004).
Ahora bien, hablemos sobre la perspectiva del modelo multicausal, la cual implica que una enfermedad puede tener múltiples causas, de modo que las probabilidades entre una serie de enfermedades y los factores asociados son finitas.
Como podrás deducir, no es correcto generalizar una causa única como desencadenante de un efecto, motivo por el cual se desarrolló el modelo que abordaremos a continuación.
En la década de los años setenta, era posible combatir las enfermedades infecciosas con los antibióticos que se tenían disponibles; a su vez, se comenzó a notar que fomentar aspectos como la adopción de un estilo de vida saludable ayudaba a no desarrollar los padecimientos crónico-degenerativos, que eran los principales que sufría la población.
Sin embargo, a pesar de esto, comenzó a haber un incremento de la mortalidad por enfermedades crónicas, época en que el modelo determinista cayó en decadencia cuando le fue imposible identificar las causas necesarias para su desarrollo; a partir de ello, surge el modelo determinista modificado, propuesto por Rothman y Greenland en 1976, en el cual se propone que todo evento aparece por la concatenación de un conjunto de causas que forman un “mecanismo causal”, también llamado campo causal, que se encuentra integrado de causas componentes y necesarias, que, en conjunto, son responsables del desarrollo de una enfermedad.
Es pertinente mencionar que este modelo contempla la multiplicidad de efectos, haciendo referencia a un factor de riesgo y su asociación a varias enfermedades.
Este modelo nos da otra perspectiva en la cual la interpretación de la enfermedad es el resultado de múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales, de los cuales depende la probabilidad de adquirir alguna enfermedad, lo cual se conoce como “red de la causalidad”, que abordó con mayor profundidad Brian MacMahon en 1970.
MacMahon tomó como relevancia, para explicar el cáncer, enfermedades coronarias y gástricas, respecto a las cuales se desconocían los agentes etiológicos específicos, motivo por el cual se originó la metáfora de la “caja negra” en la cual los agentes a los que estaba expuesta la población se mezclaban con eventos de interés, pero sin una explicación de la patogénesis específica; su principal aportación consistió en la incorporación de estudios de los hábitos de vida, estilos y comportamiento, lo que permitió identificar los factores de riesgo de forma individual y poblacional.
A mediados de los años noventa, se derivó del modelo determinista el ecoepidemiológico, que surge como un análisis de eventos y sus determinantes en diferentes niveles de organización: biológico, clínico y social (metáfora de la caja china).
Es un modelo o perspectiva probabilística que surgió durante la segunda mitad del siglo XX, para establecer qué es riesgo; si bien no abordaremos a profundidad este modelo, si podemos mencionar que permite conocer las probabilidades de una persona para desarrollar una enfermedad, aunado a la identificación de sus factores de riesgo, cuya presencia aumenta dicha probabilidad.
Por último, tenemos la determinación de la salud, la cual es el modelo más actual que tenemos para entender y explicar cómo se enferman las poblaciones.
Actualmente, se ha observado que las personas desde que estamos en el vientre materno estamos expuestas a una gran cantidad de factores de riesgo, protectores y de pronóstico, que se encuentran en nuestro entorno biopsicosocial; a esta teoría se le conoce como de los “determinantes sociales de la salud”, mismos que la Organización Panamericana de la Salud (2017) define como “las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana”, condiciones para las que actualmente se buscan soluciones, con la finalidad de ayudar a las personas y las comunidades a lograr ese grado máximo de salud al que todos deberíamos tener acceso (Organización Panamericana de la Salud, 2017).
Durante esta unidad, hemos revisado cómo el estudio de la causalidad ha sido respaldado a través del desarrollo de modelos y criterios, que han modificado sus perspectivas, de acuerdo con la época en la que fueron propuestos y según las necesidades de la población en cuanto al proceso de salud-enfermedad, para poder identificar una relación entre una causa o varias y sus efectos.
Identificar los modelos y criterios de causalidad es importante porque te permitirá entender cómo ha evolucionado el concepto de causalidad y la utilidad que ha tenido con el paso de los años.
Como te pudiste dar cuenta, hay modelos que son obsoletos; sin embargo, fueron de gran aporte para lo que conocemos hoy en día sobre la causalidad; por otra parte, reconocer los criterios establecidos por Bradford Hill te permitirá comenzar a establecer relaciones causales, a partir de la identificación de factores de exposición de los pacientes y la patología en cuestión.
Como bien recordarás, al inicio de esta unidad, abordamos el caso de María, una paciente que llegó al consultorio muy preocupada y ansiosa para saber si iba a morir, puesto que su mamá había fallecido por cáncer de mama; por ese motivo, se realizó una historia clínica completa que permitió identificar que tenía familiares en primer y segundo grado que fallecieron por cáncer de mama y ovario; también presentaba malnutrición (ingesta de cancerígenos), un estilo de vida sedentario, menarca temprana, embarazo gemelar a los 40 años (considerada una edad avanzada para tener un embarazo), negando la práctica de lactancia materna, aunado a padecer diabetes mellitus tipo 2 sin tratamiento específico, con hábito tabáquico positivo y obesidad grado II. Dichas características, de acuerdo con el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica de Salud (2017), son factores de riesgo relacionados con el cáncer de mama, que, en conjunto, aumentan la probabilidad de desarrollarlo.
Gracias a la identificación de estos factores de riesgo, se pudo orientar a la paciente de forma oportuna sobre las acciones que podía realizar para prevenir el desarrollo de la enfermedad, las cuales podemos dividir de la siguiente manera:
Las acciones que pertenecen a la prevención del cáncer de mama son específicas para evitar el desarrollo de esta enfermedad; por ejemplo, en el caso de la paciente, consistieron en la realización de una autoexploración de mama de forma mensual, lo que se acompaña por la detección de las señales de alerta que ameritan la revisión del personal de salud y la consecuente realización de estudios específicos.
Las acciones que pertenecen a la promoción de la salud son más generales; es decir, puede llevarlas a cabo cualquier persona para evitar otras enfermedades y no sólo para prevenir el cáncer de mama; en el caso de María, por ejemplo, se envía a la paciente al servicio de nutrición, para brindarle un plan de alimentación, así como se le sugiere el tipo de actividad física por realizar y el tiempo que la necesita hacer para alcanzar su peso ideal; también se le menciona que todo ello le ayudará a controlar la diabetes mellitus que padece para, de esta forma, evitar complicaciones en su salud; se aconseja suspender el hábito tabáquico, que se ha relacionado con el desarrollo de esta neoplasia.
Si la paciente lleva a cabo dichas acciones, podría disminuir la probabilidad de desarrollar cáncer de mama, además de controlar las enfermedades que ya padece; con esto, seguramente, mejorará su estado de salud y podría evitar muchas complicaciones. Si bien la aplicación de estas acciones, hoy en día, es parte fundamental para brindar atención médica de calidad y satisfacer las necesidades de los pacientes, es gracias al continuo estudio de la causalidad, que ha sido posible no sólo identificar los factores sociales, culturales y económicos que aumentan las probabilidades de desarrollar una enfermedad, sino que también nos ha permitido actuar, de forma oportuna, a través de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades.
Con el paso del tiempo y gracias al continuo estudio de la causalidad, se ha logrado la identificación de los factores sociales, económicos, biológicos, entre otros, que están relacionados con el desarrollo de las enfermedades, con la finalidad de intervenir, de forma oportuna, a través de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Fuentes de información
Bibliografía
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Cómo citar
Moreno, A., Robles, V., Macedo, L. E. y Ríos, A. (2022). Introducción a la causalidad. Unidades de Apoyo para el Aprendizaje. CUAIEED/Facultad de Medicina-UNAM. Consultado el (fecha) de (vínculo)
